1. Com­ment vous sen­tez-vous au home par rap­port à votre san­té, votre vie quo­ti­dienne, vos rela­tions, les soins, la res­tau­ra­tion, l’animation ? 
   
   
2. Y‑a-t-il des choses qui vous déplaisent, vous dérangent ?
   
   
3. Quels sont vos sou­haits par rap­port à votre san­té et à votre vie quotidienne ?
   
   
4. Qu’est-ce qui est impor­tant pour votre bien être ?
   
   
5. Y‑a-t-il des choses qui vous pré­oc­cupent pour les­quelles on pour­rait vous aider ?
   
   
6. Com­ment pou­vons-nous vous aider par rap­port à ….?
   
   
7. Si un jour, vous vous trou­vez dans une situa­tion cri­tique et que vous ne pou­vez plus vous expri­mer, com­ment sou­hai­tez-vous qu’on agisse ?
   
   
8. Qu’est-ce que vous ne vou­driez pas ?
   
   
9. Sou­hai­tez-vous écrire vos direc­tives anti­ci­pées ? y réflé­chir avec votre famille ? rece­voir un for­mu­laire pour en parler ?
   
   
10. Qui pour­rait déci­der à votre place dans une situa­tion critique ?
    
    
11. Avez-vous déjà réflé­chi à ce que vous sou­hai­te­riez au moment de votre décès ?
    
    
12. Y‑a-t-il des sou­haits que vous aime­riez nous dire ? par rap­port à votre enter­re­ment, à la céré­mo­nie reli­gieuse, autres ?
    

Source : Asso­cia­tion fri­bour­geoise des ins­ti­tu­tions pour per­sonnes âgées (AFIPA) / Pro­jet éla­bo­ré par Daniel Pugin, février 2015