1. Com­ment sen­tez-vous votre parent au home par rap­port à sa san­té, sa vie quo­ti­dienne, ses rela­tions, les soins, la res­tau­ra­tion, l’animation ?
   
   
2. Pen­sez-vous qu’il y a des choses qui lui déplaisent, le dérangent ?
   
   
3. Quels sont vos sou­haits par rap­port à sa prise en soins et à l’accompagnement ?
   
   
4. A votre avis, qu’est-ce qui est impor­tant pour son bien être ?
   
   
5. Si un jour, il se trouve dans une situa­tion cri­tique et qu’il ne peut plus s’ex­pri­mer, com­ment pen­sez-vous qu’il sou­hai­te­rait qu’on agisse ?
   
   
6. Qu’est-ce qu’il ne vou­drait pas ?
   
   
7. Sou­hai­tez-vous réflé­chir avec vos frères et soeurs / enfants / etc. sur la volon­té pré­su­mée de votre parent ?
   
   
8. Sou­hai­tez-vous un for­mu­laire de direc­tives anti­ci­pées pour en parler ?
   
   
9. Com­ment vous sen­tez-vous dans la col­la­bo­ra­tion avec le per­son­nel du home ?
   
   
10. Avez-vous des remarques, pro­po­si­tions, sou­haits particuliers ?
    

Source : Asso­cia­tion fri­bour­geoise des ins­ti­tu­tions pour per­sonnes âgées (AFIPA) / Pro­jet éla­bo­ré par Daniel Pugin, février 2015